Glaukom

Glaukom je hronična i progresivna bolest oka koja dovodi do oštećenja vidnog živca na mestu izlaska iz oka, gde se nose informacije o onome što vidimo u naš mozak.

Glaukom je “tihi kradljivac vida” ili “bolest tihog slepila” jer se uglavnom javlja bez simptoma, nije praćen tegobama i napreduje neopaženo dok ne dovede do slepila. Glaukom je neizlečiva bolest, ali se može sprečiti ili usporiti.

Zbog tihe progresije bolesti, više od 50% ljudi u svetu nije svesno da ima glaukom, odnosno ostaje nedijagnostikovano! Do danas nije pronađen lek za glaukom i gubitak vida je trajan i nepovratan.

Glaukom je drugi vodeći uzrok slepila u svetu od koga boluje oko 80 miliona ljudi, od čega je više od 11 miliona slepo od ove bolesti. Postoji nekoliko vrsta glaukoma. Kod nas i u Evropi dominira primarni glaukom otvorenog ugla. Ranije se povišen intraokularni pritisak (IOP) izjednačavao sa glaukomom. Međutim, glaukom se javlja i kod osoba sa normalnim vrednostima očnog pritiska, pa se danas visok očni pritisak smatra važnim faktorom rizika za nastanak glaukoma i jedinim faktorom rizika na koji se može terapijski delovati! Drugi faktor rizika za razvoj glaukoma su osobe starijeg životnog doba, pozitivna porodična anamneza, visoka kratkovidost i dijabetičari.

Kada se ustanovi glaukom, lekovima ili hirurgijom (tradicionalnom, minimalno invazivnom ili laserima) bolest se može usporiti ili se može zaustaviti dalji gubitak vidne funkcije. Stoga je rana detekcija osnova prevencije slepila uzrokovanog glaukomom.

Vaš očni lekar može otkriti da li bolujete od glaukoma i predložiti najbolje mere u cilju zaštite vašeg vida.

KLASIFIKACIJA GLAUKOMA

Sve vrste glaukoma mogu se klasifikovati kao glaukom otvorenog ugla ili glaukom zatvorenog ugla. Dalja klasifikacija deli glaukom na primarni ili sekundarni, u zavisnosti od prisustva ili odsustva faktora koji doprinose povišenju IOP. U nekim slučajevima godine života pacijenta i vreme početka glaukoma uzimaju se u obzir i tada se glaukom može klasifikovati kao kongenitalni, juvenilni i glaukom kod odraslih.

PRIMARNI GLAUKOM OTVORENOG UGLA

Primarni glaukom otvorenog ugla (POAG) je hronična, progresivna, optička neuropatija praćena karakterističnim morfološkim promenama na glavi vidnog živca, slojevima nervnih vlakana retine i defektima u vidnom polju uz otvoren ugao prednje očne komore i bez uzročnh očnih ili sistemskih stanja. U većini slučajeva intarokularni pritsak (IOP) je povišen iznad statistički normalnog opsega, kao posledica smanjenog oticanja očne vodice. Iako IOP nije uzrok svih oštećenja u POAG, on je najvažniji faktor rizika i jedini na koji se može terapijski delovati.

Faktori rizika:

Najjači faktor rizika je povećan IOP i dokazano je da prevalenca POAG progresivno raste sa višim vrednostima IOP.
Osobe crne rase 4-5 puta češće oboljevaju od POAG u odnosu na narod bele rase.
Arterijska hipotenzija i vazospastične promene krvnih sudova su takođe faktori rizika za razvoj POAG.
Visoko kratkovide osobe češće oboljevaju od ove forme glaukoma.

Klinička slika. Klinička slika primarnog glaukoma otvorenog ugla je oskudna i dugo vremena nije praćena nikakvim subjektivnim smetnjama, osim osećaja lake težine u očima, kao i nekarakterističnim bolovima u predelu obrva. Zbog toga se ova vrsta glaukoma i naziva tihim kradljivcem vida ili bolest tihog slepila.

Dijagnostika podrazumeva:

merenje očnog pritsiska pomoću aplanacionog tonometra po Goldmann-u
ispitavanje širine ugla prednje očne komore ( gonioskopija)
pregled glave vidnog živca bezkontaktnom lupom od 90 Dptr
snimanje vidnog polja kompjuterskom metodom

Slika 8.9. Gubitak neuroretinalnog oboda kod pacijenta sa uznapredovalim glaukomom. Obratiti pažnju na oštru krivinu koju prave krvni sudovi na gornjem i donjem polu ivice glave vidnog živca

Terapija. Osnovni ciilj terapije je očuvanje osnovne vidne funkcije oka i kavaliteta života pacijenta koja će omogućiti obavljanje svakodnevnih životnih aktivnosti. Jedini način na koji se danas može usporiti ili zaustaviti glaukomski proces jeste smanjenje IOP ispod nivoa koji će uzrokovati dalje oštećenje vidnog živca. Medikamentozna terapija je glavni vid lečenja glaukoma i može adekvatno regulisati IOP kod većine bolesnika. Trenutni lekovi za glaukom snižavaju jedan od tri mehanizma. Smanjenjem produkcije očne vodice, povećanjem oticanja očne vodice preko trabekularnog sistema i Schlemmovog kanala i povećanjem oticanja preko nekonvencionalnog-uveoskleralnog puta. Lekovi se najčešće primenjuju u obliku kapi. Inciijalna terapija započinje se uvek monoterapijom odnosno primenom jednog leka, a ako ona ne da zadovoljavajući efekat, onda se dodaje drugi lek ili se koristi fiksna kombinacija dve aktivne supstance. Upotrebom medikamenata različitog dejstva može se željeno sniziti IOP.

Prostaglandini/prostanidi odobreni su kao prva linija terapije.

Laser i hirurška terapija primenjuju se kod slučajeva koji nisu adekvatno kontrolisani lekovima i pacijenata koji na maksimalnoj medikamentoznoj terapiji imaju neregulisan IOP.

PRIMARNI GLAUKOM ZATVORENOG UGLA (PACG)

Primarni glaukom zatvorenog ugla se definiše kao apozicionalno ili sinehijalno zatvaranje ugla prednje očne komore uzrokovano relaltivnim pupilarnim blokom u odsustvu drugih faktora koji mogu dovesti do zatvaranja ugla. Ugao prednje očne komore je abnormalan i po strukturi i po funkciji. Prevalenca PACG sa pupilarnim blokom povećava se sa godinama života i većina slučajeva akutnog glaukoma zatvorenog ugla dešava se u šestoj ili sedmoj deceniji života.

Patofiziologija

Najčešča forma PACG dešava se u očijma sa plitkom prednjom očnom komorom, gde očna vodica ne može slobodno da protiče iz zadnje očne komore kroz pupilarni otvor u prednju očnu komoru. Uzrok je apozicija pupilarnog ugla dužice naspram sočiva koje se nalazi iza nje. Kada otpor uzrokovan od strane iridolentikularnog bloka nadvlada pritisak u zadnjoj očnoj komori tada periferna dužica biva potisnuta napred (iris bombans) i zatvara ugao prednje očne komore ( Slika 8.15 a . i b.). PACG zbog pupilarnog bloka može se javiti kao akutni napad glaukoma, subakutni glaukom ili hronični glaukom.

Slika 8.16 a. Primarni glaukom zatvorenog ugla sa pupilarnim blokom. Povećan pritisak u zadnjoj očnoj komori gura periferni deo dužice napred uzrokujući “iris bombans” i zatvarnje ugla

(Preuzeto iz Morrison JC, Pollack IP. Glaucoma Science and Practice. Thieme 2003;165.)

Faktori rizika:

Mnogi faktori mogu doprineti razvoju akutnog napada, kao što su:

pltika prednja očna komora,
kratka aksijalna dužina oka,
povećana debljina sočiva,
dalekovidost

Akutni napad u okviru glaukoma zatvorenog ugla se dešava zbog toga što očna vodica u ovom slučaju nema pristup odvodnom sistemu i IOP može da poraste sa 20-40 mmHg za nekoliko minuta. Nekoliko stanja mogu da izazovu akutni napad glaukoma zatvorenog ugla kod predisponiranih osoba: fiziološka i farmakološka midrijaza i iznenadni emocionalni poremećaji. Sistemski lekovi koji mogu dovesti do midrijaze i tako izazvati akutni napad glaukoma kod predisponiranih osoba su (lekovi za spavanje, sedativi, lekovi za lečenje “ prehlade”, vazokonstriktorne kapi za nos i antiholinergici).

Klinička slika

Klasična klinička slika PACG je dramatična zbog naglog i izraženog skoka IOP. Pacijenti se žale na izražen bol u oku i u predelu vilice jedne polovine glave. Ovi bolovi su praćeni mučninom i povraćanjem. Mogu se javiti usporen rad srca i znojenje. Smanjena vidna oštrina je posledica edema rožnjače kada povišen IOP forsira ulazak očne vodice u rožnjaču. Ovo takođe može dovesti do obojenih haloa oko izvora svetlosti. Edem rožnjače je često praćen povećanim lučenjem suza.

Slika 8.17. Klinička slika akutnog glaukoma zatvorenog ugla: hiperemija vežnjače, edem rožnjače i semi-dilatirana pupila.

(Preuzeto iz Morrison JC, Pollack IP. Glaucoma Science and Practice. Thieme 2003;167.)

Terapija

Medikamentozna terapija se koristi da snizi IOP, umanji bol, razbistri rožnjaču dovoljno da bi se mogla uraditi laserska iridotomija. Medikamentozna terapija akutnog glaukoma zatvorenog ugla sa pupilarnim blokom podrazumeva primenu hiperosmotskih sredstava, sistemskih inhibitora ugljene anhidraze i holinergičkih lekova ( pilokarpin).

LASERSKO LEČENJE

Nd:YAG laser iridotomija

Laserska iridotomija je definitivni tretman pupilarnog bloka kod primarnog glaukoma zatvorenog oka. Laserskom iridotomijom stvara se otvor između prednje i zadnje komore ( Slika 8.20)tako da očna vodica zaobilazi blok u predelu pupile. Otvor na dužici se pravi infracrvenim laserskim zracima i postavlja se periferno u predelu korena dužice. Istu intervenciju treba uraditi i na susednom oku kako se ne bi akutni glauokm javio i na drugom oku koji ima iste anatomske predispozicije. Pored otklanjanja pupilarnog bloka kod akutnog napada kod glaukoma zatvorenog ugla potrebno je otvoriti i angularni blok. Ovaj blok se otklanja primenom pilokarpina koji izvlači koren dužice iz komornog ugla. Često je umanjeno dejstvo pilokarpina zbog paralize holinergičkih receptora u sfinkteru dužice, pa se danas često preporučuje kao primarna terapija u otklanjajnju angularnog bloka periferna laserska iridoplastika. Aplikacija velikih pečata argon lasera na periferiji irisa dovodi do retrakcije irisa i izvlačenja korenog dela iz ugla.

Slika 8.20. Nd:YAG laser iridotomija pokazuje disrupciju strome dužice.