Dijabetesna retinopatija

Dijabetesna retinopatija (DR) je jedna od najčešćih komplikacija dijabetesne bolesti (DM), koja pogađa male krvne sudove oka. Usled oštećenja mikrocirkulacije u oku dolazi do pojave mikro-okluzija i nedostatka krvi u oku (ishemije tkiva oka), i-ili posledičnog curenja tečnosti i krvi iz zidova dijabetesom oštećenih krvnih sudova. To dalje dovodi do nastanka neovaskularizacije (novih i nekvalitetnih krvnih sudova u oku) i krvarenja na očnom dnu, kao i do pojave otoka u samom centralnom delu oka- zutoj mrlji. Tada nastaju smetnje sa vidom, pad vida ili slepilo na obolelom oku. Početni stadijumi nastanka DR, međutim, mogu da postoje bez ikakvih subjektivnih tegoba pacijenta. U zavisnosti od stepena promena na oku u sklopu komplikacija DM, postoje sledeći tipovi dijabetesne retinopatije.

Neproliferativna dijabetesna retinopatija se najčešće javlja kod pacijenata sa deset ili više godina trajanja DM, ili kod pacijenata sa kasno otkrivenim DM, gde su komplikacije na oku, a i često i drugim organima već postojeće. Pacijent obično nema simptome bolesti na oku, ili su oni blagi, sem ukoliko nije počelo oštećenje žute mrlje, koje se manifestuje slabljenjem centralne vidne oštirine, neraspoznavanjem lica i predmeta, i mutnom slikom (dijabetesna makulopatija, dijabetesni makularni edem).

Dijabetesni makularni edem se prema savremenim svetskim preporukama leči primenom anti-VEGF terapije (u vidu ponovljenih intravitrealnih injekcija) ili finom laser fotokoagulacijom zahvaćenih područja žute mrlje, sa ciljem da se sačuva što više funkcionalnog centralnog vida. Zato pravovremena dijagnostika i započinjanje lečenja imaju veliki značaj, uz strogu metaboličku regulaciju.

Proliferativna dijabetesna retinopatija je teži klinički oblik DR, i nastaje kao posledica nedostatka krvi u većim područjima zadnjeg dela oka (u mrežnjači tj. retini). Smanjenje koncentracije kiseonika i poremećaj lokalnog metabolizma u tkivima ima za posledicu povećano lučenje specifičnih faktora rasta krvnih sudova -tzv. VEGF faktora. VEGF prouzrokuje stvaranje novih nekvalitetnih krvnih sudova (neovaskularizacija), koji zbog povećane propustljivosti zidova retinalnih kapilara dovode do pojave krvarenja. To može da bude praćeno brojnim komplikacijama kao što su totalno zamračenje slike usled krvi u celom staklastom telu oka (hemoftalmus), ožiljavanje tkiva dubine oka (fibrovaskularna proliferacija), dijabetesom uzrokovano odlubljenje mrežnjače, pojava neovaskularnog glaukoma, arterijske ili venske okluzije, bolno i slepo oko…

Prevencija DR

Rano otkrivanje šećerne bolesti
Adekvatno lečenje osnovne bolesti
Higijensko- dijetetski režim života
Redovni endokrinološki i oftalmološki pregledi
Rano otkrivanje promena na očima i pravovremeno i odgovarajuće oftalmološko lečenje

Lečenje DR

Metabolička regulacija (ujednačiti Šuk u dnevnom kretanju, održavati HbA1c ispod 8 %)
Laser fotokoagulacija žute mrlje (makule) ili cele mrežnjače
Anti-VEGF terapija u vidu intravitrealnih injekcija
Intravitrealni implant slow release kortikosteroida
Vitreoretinalna hirurgija (Pars plana vitrectomia)

Uporedna slika očnog dna (mrežnjače) sa neproliferativnom (levo) i proliferativnom (desno) dijabetesnom retinopatijom

“Leteće mušice”, paučina, končići (mouches volantes)

“Leteće mušice“ su degenerativne promene u staklastom telu koje se mogu pojaviti u bilo kom starosnom dobu, ali najčešće u periodu između 50. i 75. godine života. Nastaju kao posledica poremećaja metabolizma fine hijaluronske mrežice staklastog tela, u koju su uronjeni molekuli vode, i taloženja razgradnih i degenerativnih produkata. Klinički se najčešće manifestuju u vidu tačkica, mrežice, linija u strukturi gela oka, i pratećom subjektivnom pojavom “letećih telašaca tj. mušica”.

“Mušice” (zamućenja u staklastom telu oka) mogu biti različitog oblika:

tačkice
končići
mrlje
paučinaste formacije
mrežica
prsten…

One lebde u vidu strukturalnih zamućenja u želatinoznoj masi staklastog tela oka, i svojim pomeranjem pri pokretima oka bacaju senku na mrežnjaču, zbog čega ih subjektivno vidimo kao “leteće mušice”.

Proces fiziološke neuroadaptacije u najvećem broju slučajeva pomaže da u potpunosti ignorišemo njihovo postojanje i time ih praktično i ne primećujemo. Retki su slučajevi kada pojava pojedinačnih, retkih zamućenja zaista funkcionalno ometa vid.

Kod većine pacijenata (99%) su mušice benigna stvar, ne stvaraju funkcionalne smetnje i ne zahtevaju lečenje. Ukoliko se izraženije subjektivne tegobe pojave iznenada u vidu velikog roja mušica, curenja mastila, ili u vidu pratećih svetlosnih fenomena (munja i ili svetlaca), pacijentu savetujemo da se hitno javi na pregled kod oftalmologa, jer pri takvoj manifestaciji, zamućenja mogu biti znak daleko ozbiljnijeg i po oko opasnijeg patološkog stanja (pucanje mrežnjače, nastaje kod oko 1% mušica).

Prevencija

Redovni oftalmološki pregledi
Edukacija pacijenata o značaju *svetlosnih* simptoma (fosfene- munje i svetlaci) koji se pojavljuju pored letećih mušica

Lečenje

U većini slučajeva lečenje nije potrebno, i zahvaljujući adaptaciji mozga, kao i dinamičkoj prirodi letećih mušica u oku, uz pomeranje iz optičke osovine, živimo sa njima, a da nam ne predstavljaju skoro nikakvu smetnju.

Kod malog broja ljudi, kod kojih su zamućenja izražena, utiču na kvalitet života, ili-i remete izvodjenje neke druge oftalmološke terapije, mogu se lečiti ciljanom laserskom terapijom, ili redje operacijom staklastog tela (pars plana vitrektomijom).

Mutnine u staklastom telu.

Senilna degeneracija žute mrlje

Senilna degeneracija žute mrlje (“age related macular degeneration” – AMD) je često oboljenje zadnjeg centralnog dela oka (tzv. žute mrlje), koje dovodi do postepenog oštećenja i smanjenja centralnog vida, i u krajnoj formi bolesti do- centralnog slepila. Centralni vid omogućen najfinijim anatomskim strukturama žute mrlje je bitan za stvaranje jasne slike sveta i predmeta neposredno ispred nas. Žuta mrlja nam omogućuje da u svakodnevnom životu vršimo funkcije kao sto su prepoznavanje lica, čitanje Ili gledanje televizije, i sl..

Prvo što pacijenti primete je da teško čitaju novine ili knjige (slova se krive), boje gube na intenzitetu, imaju teškoće u prepoznavanju lica, gledanju TV, šivenju, itd…

Senilna degeneracija žute mrlje zahvata oba oka, ali brzina progresije je najčešće različita.

Senilna degeneracija žute mrlje je prisutna kod velikog broja ljudi starijih od 65 godina, najčešće zdravih, i ima različite kliničke forme.

Za preciznu dijagnostiku i praćenju efekata lečenja koristi se savremeni način snimanja i analiziranja žute mrlje, tzv. OCT aparat (optička koherentna tomografija).

Suva degeneracija žute mrlje (dry AMD) je zastupljena kod 90% pacijenata sa AMD-om, i klinički se manifestuje sitnim žućkastim ulaganjima (druzama) na zadnjem delu oka, u zutoj mrlji. Početne faze bolesti su uglavnom praćene odsustvom značajnijih subjektivnih tegoba i dobrim vidom. Sa progresijom bolesti, širenjem zone druza, ili nastankom tzv. Geografske atrofije u makuli, dolazi do pada korsnog centralnog vida i značajnog smanjenja vidne oštrine. Terapijski pristup u ovoj fazi bolesti je uvodjenje sistemskih suplemenata za žutu mrlju (koje sadrže na svetskom stručnom nivou odobrenu i preporučenu koncentraciju antioksidanasa i pigmenata žute mrlje (karotenoida) po AREDS 2 formulaciji).

Vlažna degeneracija žute mrlje (wet AMD) je klinički uznapredovaliji oblik bolesti, koji se nalazi kod 10% pacijenata sa AMD-om. Nastaje usled urastanja loših krvnih sudova kroz narušenu horioretinalnu barijeru, lučenja vaskularnog endotelnog faktora rasta VEGF, i posledičnog propuštanja trečnosti (edema) i krvi (krvarenja) u centralnu najfiniju strukturu žute mrlje.

Ređe postoji kod pacijenata sa dobrom vidnom oštrinom, češće pacijenti imaju izraženije subjektivne tegobe, mutan i slabiji centralni vid, i talasasto vidjenje linija i predmeta. Ili u uznapredovalim fazama bolesti, ispad u centralnom vidnom polju i centralno slepilo. Lečenje u ovoj fazi bolesti, pored primene suplemenata za žutu mrlju, podrazumeva i primenu intravitrealnih injekcija anti VEGF lekova, u jednomesečnim, ili razređenim intervalima, radi pokusaja usporenja progresije bolesti i komplikacija u sklopu doživotno prisutne i progresivne AMD.

Uzroci nastanka senilne degeneracije žute mrlje su mutlifaktorijelni, i poznati su najčešći faktori rizika kao što su:

nasledni faktor (“genetika”)
starost (preko 65.godina)
pušenje cigareta
loša ishrana i loše životne navike
nedostatak fizičke aktivnosti
gojaznost i hiperlipidemija
DM, HTA…

Bitna anatomska predispozicija kod ovog oboljenja je da nikada ne zahvata periferni vid, što znači da kod pacijenata sa AMD ne dolazi do pojave potpunog slepila.

Lečenje AMD

Redovni oftalmološki pregledi
Edukacija pacijenata o značaju praćenja subjektivnih tegoba- slabljenja centralnog vida i dobre vidne oštrine, i pojave krivljenja linija
Amsler grid rešetka za samokontrolu
Suplementi za žutu mrlju
Anti VEGF terapija u vidu intravitrealnih injekcija
Individualno prilagodjen način praćenja i lečenja AMD!!!

Senilna degeneracija žute mrlje- Age Related Macular Degeneration [AMD]. Progresija od suvog ka vlažnom obliku bolesti.